RSS Feed

LEUKEMIA

Posted by drg. Asnul Arfani Labels:

Defenisi dan epidemiologi

Leukemia adalah suatu kejadian dimana produksi sel darah putih yag berlebihan dan merupakan gangguan pembentukan sel darah putih yang terjadi di sumsum tulang. Sel-sel tersebut tidak berkembang secara normal dan sebagian besar merupakan sel yang masih muda atau belum matang yang tidak jelas fungsinya.

Pada pasien leukemia, terjadi pembentukan sel darah putih yang abnormal dan tidak berfungsi seperti sel darah putih yang normal. Sel leukemia yang tedapat dalam sumsum tulang akan terus membelah dan semakin mendesak sel normal, sehingga produksi sel darah normal akan mengalami penurunan. Sebagian besar leukemia dijumpai pada umur 50-60 tahun, tetapi pada anak-anak yang terbanyak terjadi ketika umur 2-4 tahun.

Tipe-tipe leukemia

Leukemia yang digolongkan menurut cepatnya penyakit ini berkembang dan memburuk yaitu:

Leukemia akut : Sel darah sangat tidak normal, tidak berfungsi seperti sel normal, dan jumlahnya meningkat secara cepat. Kondisi pasien dengan leukemia jenis ini memburuk dengan cepat.

Leukemia kronik : Pada awalnya sel darah yang abnormal masih dapat berfungsi, dan orang dengan leukemia jenis ini mungkin tidak menunjukkan gejala. Perlahan-lahan leukemia kronik memburuk dan mulai menunjukkan gejala ketika sel leukemia bertambah banyak dan produksi sel normal berkurang.

Leukemia yang digolongkan menurut jenis sel darah putih yang terkena yaitu:

Leukemia Myeloid Kronis (Chronis Myeloid Leukemia, atau CML)
Pada jenis ini merupakan leukemia yang sering terjadi pada orang dewasa (pada kelompok umur yang lebih muda). Gejala yang diperlihatkan biasanya disebabkan anemia atau pembesaran limpa yang mencolok, dengan nyeri serta distensi abdomen. Dan juga perdarahan dapat terjadi karena trombositopenia.

Leukemia Limfositik Kronis (Chronic Lymphocytic Leukemia, atau CLL)
Pada jenis ini merupakan leukemia yang terjadi pada usia lebih dari 55 tahun, dan jarang sekali terjadi pada anak-anak. Pada jenis ini ditandai dengan penimbunan secara progresif dari limfosit ganas di dalam sistem limfatik dan retikular dengan kenaikan limfosit di dalam darah dan sumsum tulang.

Leukemia Myeloid Akut (Acute Myeloid Leukemia, atau AML)
Pada jenis ini sel darah sangat tidak normal, tidak dapat berfungsi seperti sel darah normal, dan juga jumlahnya meningkat dengan cepat. Sel yang dominan adalah sel myeloid. Kondisi pasien dengan leukemia jenis ini memburuk dengan cepat dan dapat mengenai anak maupun orang dewasa.

Leukemia Limfoblastik Akut (Acute Lymphoblastic Leukemia, atau ALL)
Pada jenis ini terutama mengenai anak-anak, namun dapat juga mengenai orang dewasa. Leukemia jenis ini merupakan jenis leukemia terbanyak pada anak (sekitar 75-80% leukemia pada anak).

Leukemia jenis lainnya
Hairy Cell Leukemia, merupakan suatu jenis leukemia kronik yang jarang ditemukan.

Gambar 1. Histopatologi Acute myeloid Leukemia


Penyebab dan faktor resiko Leukemia

Penyebab leukemia masih belum dapat diketahui secara pasti hingga kini. Namun menurut hasil penelitian, orang dengan faktor resiko tertentu lebih meningkatkan resiko timbulnya penyakit leukemia. Faktor resiko tersebut adalah :

Radiasi dosis tinggi
Radiasi dengan dosis sangat tinggi, seperti waktu bom di jepang pada masa perang dunia, menyebabkan peningkatan insiden penyakit ini.

Pajanan terhadap zat kimia tertentu
zat kimia tersebut seperti Benzene, formaldehida, dll.

Sindrom Down
Sindrom down dan berbagai kelainan genetik lainnya yang disebabkan oleh kelainan kromosom dapat meningkatkan resiko kanker.

Human T-Cell Leukemia Virus (HTLV-1)
Virus tersebut menyebabkan leukemia T-cell yang jarang ditemukan. Jenis virus lainnya yang dapat menimbulkan leukemia adalah retrovirus dan virus leukemia feline.

Sindroma Mielodisplastik
Sindroma mielodisplastik adalah suatu kelainan pembentukan sel darah yang ditandai berkurangnya kepadatan sel (Hiposelularitas) pada sumsum tulang. Penyakit ini sering didefenisikan sebagai pre-leukemia. Orang dengan kelainan ini beresiko tinggi untuk berkembang menjadi leukemia.

Merokok
Merokok memiliki resiko juga terhadap terjadinya penyakit ini.

Gejala umum dari Leukemia
Gejala umum yang terdapat pada penderita leukemia adalah Demam atau berkeringat malam, sering mengalami infeksi, merasa lemah atau capek, pucat, sakit kepala, mudah berdarah atau memar (misal muda memar bila terbentur ringan), nyeri pada tulang atau sendi, pembengkakan atau rasa tidak nyaman di perut akibat pembesaran limpa, pembesaran kelenjar getah bening terutama di leher dan ketiak, penurunan berat badan.

Gejala pada stadium leukemia kronik
Pada stadium ini sel leukemia dapat berfungsi hampir seperti sel normal. Mungkin tidak ada gejala yang dirasakan selama beberapa waktu. Diagnosis pada tahap ini dapat ditentukan saat pemeriksaan medical check up rutin. Jika muncul gejala umumnya ringan dan perlahan-lahan semakin memberat. Leukemia kronis tidak menampilkan gejala yang spesifik (khas) tetapi gejala yang dapat juga menjadi gejala penyakit lain seperti demam tidak tinggi, letih, keringat dingin, perut sering merasa tidak enak, dan adakalanya terdapat juga pembesaran limpa. Kadangkala juga terjadi kehilangan nafsu makan dan berat badan menurun. Biasanya gejala-gejala ringan itu berlangsung selama 3-6 bulan. Terkadang leukemia kronis ini dapat dibilang memiliki perkembangan yang menyesatkan, hanya menunjukkan sedikit tanda klinis dan gejala hingga penyakit cukup lanjut. Manifestasi oral pada leukemia stadium ini ditemukan mukosa mulut yang pucat, perdarahan yang berkepanjangan setelah pencabutan gigi dan petekia pada mukosa, tampak ulserasi superfisial pada mukosa oral.

Gejala pada stadium akut
Pada stadium ini gejala akan timbul dan memberat secara cepat dan lebih parah. Gejala leukemia akut lainnya yaitu muntah, penurunan konsentrasi, kehilangan kendali otot, dan kejang. Sel leukemia juga dapat berkumpul di buah zakar dan menyebabkan pembengkakan. Sering leukemia akut menyebabkan demam tinggi yang berkaitan dengan infeksi. Ada yang diikuti dengan perdarahan dan pada yang lebih parah, sel darah putih yang belum matang itu berkelompok membendung pembuluh darah yang menyebabkan sesak nafas dan stroke. Pada penderita stadium ini memiliki tanda-tanda oral yang mengarahkan pada diagnosis adalah sebanyak tanda-tanda ekstraoral. Tanda-tanda oral yang paling sering adalah limfadenopati pada daerah servikal dan submandibularis, ulserasi, pembesaran gingiva, perdarahn gigi secara spontan, petekia, dan ekimosis. Ulserasi yang terjadi lebih luas daripada ulserasi yang terjadi pada stadium kronis. Pembesaran gingiva pada leukemia akut dapat demikian nyata sehingga gigi hampir seluruhnya tertutup. Pembesaran gingiva karena leukemia ditandai dengan penampilan yang mengkilap, bersifat edema dan "Boggy".

Gambar 2. Pembesaran Gingiva pada Acute Myeloid Leukemia

Diagnosis
Penyakit leukemia ini merupakan penyakit sistemik yang ditangani oleh dokter umum spesialistik, tetapi tidak menutup kemungkinan bagi dokter gigi yang menemukan lebih dini dari penderita. Karena manifestasi oral pada penyakit ini cukup mencolok, sehingga pada dokter gigi dapat dengan mudah dan awal mencurigai penyakit ini pada pasien. Selanjutnya dokter akan melakukan pemeriksaan darah. Jika hitung sel darah menunjukkan adanya tanda-tanda leukemia, pemeriksaan dilanjutkan dengan memeriksa sumsum tulang dengan biopsi. Pemeriksaan sumsum tulang ini sangat berguna karena dapat diperiksa langsung pada tempat sel darah putih itu dibuat. Jika perlu akan dilakukan pemeriksaan analisis sitogenetik untuk mengetahui apakah ada mutasi pada sel-sel tersebut yang menandai adanya leukemia. Dari pemeriksaan darah, ditemukan kadar sel darah putih yang meningkat atau berkurang dan adanya sel leukemia. Saat ini terdapat 2 jenis pengambilan sampel dari sumsum tulang, yaitu aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang.

Terapi
Pengobatan leukemia tergantung kepada jenis leukemianya, dari hanya diobati secara simtomatik (mengurangi gejala-gejalanya) dan juga sampai ke penggantian sumsum tulang yang meskipun agresif sering dapat menyembuhkan beberapa jenis leukemia. Selain itu ada juga yang menggunakan obat yang diarahkan ke sel yang tumbuh secara tidak normal tersebut.

Leukemia akut diterapi dengan menggunakan obat khemoterapi dan penggantian sumsum tulang. Untuk CLL, adakalanya cukup dengan melakukan pengamatan selama beberapa waktu karena leukemia ini berkembang sangat lambat. Tetapi ketika pertumbuhannya menjadi buruk, CLL diobati dengan obat khemotrapi. Untuk pasien muda, transplantasi sumsum tulang juga dilakukan untuk menyembuhkan CML.

Pilihan terapi untuk leukemia adalah :

Kemoterapi
Kebanyakan pasien leukemia akan diberikan kemoterapi. Tujuannya adalah untuk memusnahkan sel leukemia. Regimen kemoterapi yang digunakan tergantung dari jenis leukemianya.

Terapi biologi
Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan ketahanan tubuh tehadap kanker. Terapi biologi diberikan melalui injeksi. Untuk beberapa pasien dengan leukemia limfositik kronik, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan berikatan dengan sel leukemia sehingga memungkinkan sel kekebalan tubuh membunuh sel leukemia tersebut. Untuk beberapa pasien dengan leukemia mieloid kronik, terapi biologi yang dapat digunakan adalah interferon

Terapi Radiasi
Terapi radiasi (radioterapi) menggunakan sinar X dosis tinggi untuk membunuh sel leukemia. Umumnya mesin radioterapi diarahkan ke limpa, otak, atau bagian tubuh lainnya di mana sel leukemia berkumpul.

Transplantasi sel stem
Transplantasi sel stem memungkinkan untuk dilakukan terapi dengan dosis obat, radiasi, atau keduanya yang tinggi. Terdapat beberapa macam transplantasi sel stem, yaitu transplantasi sumsum tulang, transplantasi sel stem perifer, dan transplantasi darah umbilikal.

Manajemen Dental pada penderita Leukemia
Manajemen yang diberikan merupakan Causatif dan Suportif, dikarenakan untuk menghilangkan secara permanen manifestasi oral yaitu dengan memperbaiki keadaan umum terlebih dahulu. Pencabutan atau ekstraksi gigi tidak dianjurkan atau dihindari karena ditakutkan terjadi resiko infeksi berat, perdarahan, dan anemia. Bila terpaksa dilakukan ekstraksi, dpat dibantu dengan transfusi darah dan pemberian antibiotik. Berikut ini merupakan beberapa hal yang dapat dilakukan dokter gigi terhadap penderita leukemia :

DHE (Dental Health Education)
Yaitu memberitahukan kepada pasien untuk selalu menjaga kesehatan gigi dan mulutnya agar tidak menjadi fokal infeksi yang berhubungan dengan penyakit yang diderita. Seperti pemilihan sikat gigi dan cara menyikat gigi yang benar, waktu dan frekuensi menyikat gigi yang tepat, serta penggunaan sikat lidah.

Pemberian obat kumur
Penggunaan obat kumur dengan kandungan chlorhexidine 0,2%, dapat mengendalikan infeksi pada pembengkakan gingiva

Terapi antibiotik spesifik
Terapi ini diperlukan untuk ulserasi yang terjadi pada mukosa.

9 comments

PELAKSANAAN UJIAN KOMPETENSI DOKTER GIGI PERIODE JANUARI 2011

Posted by drg. Asnul Arfani Labels:


Sesuai dengan kewajiban mengikuti uji kompetensi untuk semua dokter gigi yang ingin mendapatkan surat tanda registrasi, maka dengan itu Kolegium Dokter Gigi Indonesia yang bekerja sama dengan komisi uji kompetensi dan panitia uji kompetensi fakultas akan melaksanakan uji kompetensi periode Januari 2011.

Pelaksanaan uji kompetensi ini :
  • Pada hari Selasa dan Rabu tanggal 25-26 januari 2011. 
Dan bagi lulusan FKG UGM sebelumnya melaksanakan tutorial (pembekalan)  :
  • Pada hari Rabu dan Kamis tanggal 19-20 januari 2011, 
  • Pukul 8.30 WIB 
  • Bertempat di Ruang I FKG UGM

0 comments

KARSINOMA SEL SKUAMOSA ( SQUAMOUS CELL CARCINOMA)

Posted by drg. Asnul Arfani Labels:

Squamous Cell Carcinoma atau disebut juga Karsinoma Sel Skuamosa merupakan kanker yang sering terjadi pada rongga mulut yang secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi, tepi lesi yang indurasi, dan kemerahan.

Epidemiologi
Karsinoma sel skuamosa merupakan salah satu dari 10 jenis kanker yang paling sering terjadi di seluruh dunia, dengan insidensi pada pria 5% dan wanita 2%. Karsinoma sel skuamosa pada rongga mulut pada umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun. Di Amerika Serikat prevalensi kanker mencapai 34.000 kasus baru per tahun.

Etiologi 
Karsinoma sel skuamosa adalah multifaktorial dan membutuhkan suatu proses multipel. Perubahan dan terganggunya DNA dapat menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya kanker. Sebuah penelitian mengindikasikan virus seperti Herpes Simplex Virus dan Papilloma Virus berperan dalam proses tersebut. Namun penyebab pasti dari kanker masih belum jelas, tetapi faktor-faktor pendukung dapat merangsang terjadinya kanker. Faktor-faktor tersebut digolongkan ke dalam dua kategori, yaitu faktor internal (herediter dan faktor pertumbuhan) dan faktor eksternal (bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, dan diet). Faktor-faktor tersebut dapat berperan secara individual atau berkombinasi dengan faktor lain sehingga dapat mencetuskan kanker.
  • Tembakau dan Alkohol : 75% dari seluruh kanker mulut dan faring di Amerika Serikat berhubungan dengan penggunaan tembakau yaitu termasuk merokok dan mengkonsumsi alkohol. Penggunaan alkohol dengan rokok bersama-sama secara signifikan memiliki resiko yang lebih tinggi daripada digunakan secara terpisah. Merokok cerutu dan merokok menggunakan pipa mempunyai resiko yang lebih tinggi terhadap kanker mulut dibandingkan dengan merokok kretek. 
  • Bahan Kimia : Sebagian besar bahan-bahan kimia berhubungan dengan terjadinya kanker. Bahan-bahan yang dapat menimbulkan kanker di lingkungan antara lain, seperti cool tar, polycylic aromatic hydrocarbons, aromatic amines, nitrat, nitrit, dan nitrosamin. 
  • Infeksi : Beberapa mikroorganisme yang berhubungan dengan kanker mulut adalah candida albicans. Hubungan antara candida albicans dengan penyakit speckled leukoplakia pertama kali ditemukan oleh Jespen dan Winter pada tahun 1965. Beberapa studi menunjukkan bahwa, sekitar 7-39% dari leukoplakia dijumpai adanya candida hyphae. Penyakit ini mempunyai kecenderungan berubah menjadi kanker. 
  • Nutrisi : Pola diet makanan sangat berpengaruh terhadap timbulnya kanker. Defisiensi dari beberapa mikronutriensi seperti vitamin A, C, E, dan Fe dilaporkan mempunyai hubungan dengan terjadinya kanker. Vitamin-vitamin tersebut mempunyai efek antioksidan. Defisiensi zat besi yang menyebabkan anemia. Radiasi sinar ultraviolet adalah suatu bahan yang diketahui bersifat karsinogenik. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Takeichi dkk, (1983) terhadap efek radiasi di Hiroshima dan Nagasaki Jepang, melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidensi kanker kelenjar ludah pada orang yang selamat setelah terkena radiasi bom atom pada periode antara 1957-1970, terjadinya kanker 2,6 kali lebih tinggi dibandingkan yang tidak terkena radiasi. 
  • Faktor genetik : Seseorang yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker memiliki risiko terkena kanker sebanyak 3 sampai 4 kali lebih besar dari yang tidak memiliki riwayat keluarga menderita kanker. 
  • Sistem Kekebalan Tubuh : Dilaporkan bahwa ada peningkatan insidensi kanker pada pasien yang mendapat penekanan sistem kekebalan tubuh, seperti pada penderita transplantasi, AIDS, dan defisiensi kekebalan genetik. Insidensi tumor pada pasien yang mendapat tekanan sistem kekebalan tubuh sebesar 10%. Gangguan sistem kekebalan selain disebabkan kerusakan genetik juga disebabkan oleh penuaan, obat-obatan, infeksi virus.
Histopatologis
Secara histologis karsinoma sel skuamosa menunjukkan proliferasi sel-sel epitel skuamosa. Terlihat sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete peg processus, pembentukan keratin yang abnormal, pertambahan proliferasi basaloid sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan membentuk tumor nest (anak tumor) yang berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya atau membentuk anak sebar ke organ yang lain.

Gambaran Klinis
Nodula berwarna seperti kulit normal, permukaannya halus tanpa ada krusta atau ulkus dengan tepi yang berbatas kurang jelas. Nodula kemerahan dengan permukaan yang papilomatosa atau verukosa, menyerupai bunga kol. Ulkus dengan kusta pada permukaannya, tepi meninggi, berwarna kuning kemerahan. Dalam perjalanan penyakitnya lesi akan meluas dan mengadakan metastase ke kelenjar limfe regional atau organ-organ dalam.

Lokasi
Lokasi kanker dapat terjadi pada semua tempat di rongga mulut, antara lain mukosa bukal, Processus alveolar dan gingiva rahang atas, Processus alveolar dan gingiva rahang bawah, palatum durum, lidah, dasar mulut.

Cara mendiagnosis Karsinoma sel skuamosa
Pemeriksaan intra oral dilakukan untuk mengamati secara klinis adanya kelainan atau anomali pada daerah mulut. Biopsi dilakukan bila ditemukan lesi yang dicurigai, maka dapat dilakukan biopsi untuk melihat gambaran secara mikroskopis. Gambaran histopatologis pada karsinoma sel skuamosa telah dijelaskan pada sub bab histopatologis karsinoma sel skuamosa.

Perawatan kanker mulut
Tujuan utama perawatan kanker mulut adalah kontrol dari kanker primer. Pemilihan perawatan tegantung dari beberapa sebab yaitu tipe sel dan derajat diferensiasi, bagian yang terlibat ukuran serta lokasi dari kanker primer, keterlibatan jaringan getah bening, ada tidaknya keterlibatan tulang, kemampuan tercapainya tepi kanker pada waktu operasi, kemampuan mempertahankan fungsi komunikasi, kemampuan mempertahankan fungsi menelan, status fisik dan mental pasien, komplikasi yang mungkin terjadi, kerjasama pasien.
Secara umum perawatan kanker mulut biasanya dilakukan dengan pembedahan dan radioterapi. Lesi kecil seperti Karsinoma stadium I dan stadium II dapat diobati dengan pembedahan saja, pengobatan dengan radiasi ditunda bila terjadi kekambuhan. Lesi yang besar seperti lesi stadium III dan stadium IV biasanya diobati dengan pembedahan dan diikuti dengan radiasi. Diseksi pada leher yang efektif atau bersifat profilaksis yang sering dihubungkan dengan pilosofi primer bedah. Stadium II dan lesi yang lebih besar sering dilakukan diseksi pada leher. Dosis radiasi yang diperlukan untuk pengobatan karsinoma sel skuamosa yang berhasil baik metode primer atau tambahan terentang antara 4000 sampai 7000 rads. Dosis radiasi yang dapat mematikan tumor memberikan efek samping sementara termasuk ulserasi mukosa, nyeri, disgeusia, kandidiasis, dermatitis, alopesia, dan eritema kulit. Sementara efek samping yang permanen adalah xerostomia dengan karies servikal tipe radiasi, telangiektasia kulit, atrofi mukosa mulut dan kulit, alopesia permanen, dan osteoradio nekrosis.

Prognosis kanker mulut
Kanker yang berlokasi di daerah bibir bawah mempunyai prognosis yang baik, sebab mudah terlihat dan dapat dikenali pada tahap awal. Kebalikannya kanker yang sulit dilihat secara klinis dan sulit dalam pemeriksaan langsung atau mempunyai gejala yang lambat mempunyai prognosis yang kurang baik. Contohnya kanker yang berada pada dasar lidah atau dinding tonsil. Terjadi maupun tidak terjadinya metastase, derajat diferensiasi, dan tingkatan diferensiasi menentukan prognosis dari kanker mulut. Kanker yang berlokasi pada dasar mulut atau palatum lunak sering bermetastase secara bilateral di daerah leher dan lebih sulit dalam perawatannya dibandingkan dengan kanker yang berlokasi di depan dasar mulut, yang cenderung hanya bermetastase secara unilateral di daerah leher. Karsinoma sel skuamosa pada bibir bawah mempunyai prognosis yang paling baik dari seluruh kanker yang ada di dalam rongga mulut. Karsinoma yang berada dipermukaan samping dari lidah mempunyai prognosis yang lebih baik dari pada yang berlokasi pada permukaan belakang lidah. Pada intinya prognosis penderita karsinoma rongga mulut tergantung dari beberapa faktor, yaitu ukuran kanker, daerah/lokasi dari kanker primer, ada/tidaknya keterlibatan jaringan limfa, ada/tidaknya metastase jauh dari kanker primer.


    5 comments

    PELANTIKAN DOKTER GIGI PERIODE DESEMBER 2010 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UGM

    Posted by drg. Asnul Arfani Labels:


    Rasa syukur yang sangat dalam dipanjatkan kepada Allah SWT, yang telah memberikan kelulusan kepada para calon dokter gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada.

    Pada tanggal 28 Desember 2010, tepatnya pukul 10.45 di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta telah dilaksanakan pengangkatan Sumpah Dokter Gigi oleh para calon dokter gigi sebanyak 48 orang wisudawan.

    Seperti biasanya, acara pelantikan Dokter Gigi periode Desember 2010 ini dipimpin oleh Dekan, Wakil Dekan I, Wakil Dekan II, Wakil Dekan III, Ketua Senat Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

    Pengambilan sumpah berjalan dengan lancar yang disaksikan oleh para pimpinan upacara, rohaniawnn, rangtua wisudawan, dosen, maupun tamu lainnya. Dan dengan lantang dan percaya diri sumpah dilafalkan oleh seluruh wisudawan.

    Berikut ini merupakan nama Dokter Gigi periode Desember 2010 : 
    1. drg. Anis Haerunissa
    2. drg. Astuti Murni
    3. drg. Hastia
    4. drg. Lala Ismala Wardah
    5. drg. Anang Kusdianto
    6. drg. Justina Wahyu Jatiningsih
    7. drg. Rina Iswandari
    8. drg. Nina Runting
    9. drg. Puput Yogi Saraswati
    10. drg. Elfride Ruth
    11. drg. Indarsari Kusuma Dewi
    12. drg. Rika Kurnia Santi
    13. drg. Indah Suhertanti
    14. drg. Navila Yuliani
    15. drg. Maria Santiniaratri
    16. drg. Ifsil Ari Permana
    17. drg. Ennita Rakhmawaty
    18. drg. Ferdina Nidyasari
    19. drg. Recita Indraswary
    20. drg. Rifqie Al Haris
    21. drg. Asnul Arfani
    22. drg. Hedda Paryontrina
    23. drg. Nova Mayasari
    24. drg. Emilliana Tri Sugiharti
    25. drg. Yanti Mandasari
    26. drg. Efron Andre Tarigan
    27. drg. Bambang Tri Hartomo
    28. drg. Farhain Binti Jafri
    29. drg. Nursyahira Binti Abdul Shahar
    30. drg. Alizatul Khairani Binti Hasan
    31. drg. Vanny Irawan
    32. drg. Rheta Elkhaira
    33. drg. Firmansyah
    34. drg. Rumartha Putri Swari
    35. drg. Safitri Kusuma Dewi
    36. drg. Dyah Pratiwi Irawan
    37. drg. Verra Savira
    38. drg. Devany Gustri Yulianti
    39. drg. Dhika Paramita Prameswari
    40. drg. Chomsi Latifah
    41. drg. Nandayu Shoffy Afandi
    42. drg. Sarah Eveline Desita Nainggolan
    43. drg. Yanti Leosari
    44. drg. Ananta Herachakri Pitaloka
    45. drg. Andina Novita Sari
    46. drg. Novitria Zahrotul Malikha
    47. drg. Nurnaningrum Sulistiani
    48. drg. Asih Puspa Hati
    Selamat dan Sukses bagi para dokter gigi baru
    Kesuksesan ada di depan mata kita, Raihlah setinggi-tingginya.
    Jangan Menyerah

     Gambar 1. Sebagian Dokter Gigi baru

    Gambar 2. Sebagian Lulusan Dokter Gigi (Perempuan)

    Gambar 3. Lulusan Dokter Gigi (Pria)

    Gambar 4. Seluruh wisudawan Dokter Gigi (pria)

    Gambar 5. Pra pelantikan Dokter Gigi Universitas Gadjah Mada

    Gambar 6. drg. Asnul Arfani

    2 comments

    GIGI TIRUAN SEBAGIAN LENGKAP (FULL DENTURE)

    Posted by drg. Asnul Arfani Labels:

    Gigi tiruan merupakan protesa yang dibuat untuk menggantikan gigi yang hilang, dan didukung oleh jaringan pendukung baik lunak maupun keras dalam rongga mulut. Pada pasien yang kehilangan gigi, pemakaian gigi tiruan dapat membantu proses mastikasi (pengunyahan), estetika, dan fonasi, serta mempertahankan keadaan jaringan rongga mulut.

     Gambar 1, Full Denture
    Gigi tiruan lengkap (Full Denture) adalah alat yang menggantikan seluruh gigi baik pada rahang atas maupun rahang bawah.
     Seseorang yang telah kehilangan gigi-giginya maka akan mengalami gejala-gejala sebagai berikut :
    • Terganggunya fungsi pengunyahan
    • Terganggunya fungsi bicara
    • Terganggunya fungsi estetis
    • Kesehatan jaringan lunak mulut terganggu
    • Keadaan psikis terpengaruh
     Gambar 2, Gigi tiruan pada rahang atas dan rahang bawah
      GTL perlu digunakan untuk mencegah pengkerutan tulang alveolar, berkurangnya vetikal dimensi disebabkan turunnya otot-otot pipi karena tidak adanya penyangga, dan hilangnya oklusi sentrik.
      Pada orang yang kehilangan seluruh giginya, vertikal dimensi oklusi alami akan hilang dan mulut cendurung overclosure. Hal ini akan menyebabkan pipi berkerut dan masuk ke dalam serta membentuk commisure. Selain itu, lidah sebagai kumpulan otot yang sangat dinamis karena hilangnya gigi akan mengisi ruang selebar mungkin sehingga lidah akan membesar dan nantinya dapat menyulitkan proses pembuatan gigi tiruan lengkap. Selama berfungsi rahang bawah berusaha berkontak dengan rahang atas sehingga dengan tidak adanya gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah akan menyebabkan hilangnya oklusi sentrik sehingga mandibula menjadi protrusi dan hal ini menyebabkan malposisi temporo-mandibular joint.

      Indikasi pembuatan GTL adalah sebagai berikut :
      1. Individu yang seluruh giginya telah tanggal atau dicabut.
      2. Individu yang masih punya beberapa gigi yang harus dicabut karena kerusakan gigi yang masih ada tidak mungkin diperbaiki.
      3. Bila dibuatkan GTS gigi yang masih ada akan mengganggu keberhasilannya.
      4. Keadaan umum dan kondisi mulut pasien sehat.
      5. Ada persetujuan mengenai waktu, biaya dan prognosis yang akan diperoleh. 
       Gambar 3. Endentulous (daerah tak begigi)
        Keberhasilan pembuatan GTL tergantung dari retensi yang dapat menimbulkan efek psikologis dan dukungan jaringan sekitarnya, sehingga dapat mempertahankan keadaan jaringan normal. Hal ini mencakup :
        1. Kondisi edentulous (tidak begigi) berupa : processus alveolaris, saliva, batas mukosa bergerak dan tidak bergerak, kompesibilitas jaringan mukosa, bentuk dan gerakan otot-otot muka, bentuk dan gerakan lidah.
        2. Ukuran, warna, bentuk gigi dan gusi yang cocok
        3. Sifat dan material yang hampir sama dengan kondisi mulut
        4. Penetapan atau pengaturan gigi yang benar, meliputi :
        • Posisi dan bentuk lengkung deretan gigi
        • Posisi individual gigi
        • Relasi gigi dalam satu lengkung dan antara gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah.
        Perawatan pada pengguna GTL dapat dikatakan berhasil apabila :
        • Enak dipakai, nyaman dan menyenangkan
        • Dapat mengembalikan fungsi bicara, pengunyahan dan estetis
        • Dapat memelihara keadaan jaringan mulut.
        Faktor retensi dan stabilisasi adalah faktor yang penting dalam keberhasilan gigi tiruan lengkap. Faktor-faktor yang mempengaruhi retensi GTL:
        1. Faktor fisis: Peripherial seal, efektifitas peripherial seal sangat mempengaruhi efek retensi dari tekanan atmosfer. Posisi terbaik peripherial seal adalah di sekeliling tepi gigi tiruan yaitu pada permukaan bukal gigi tiruan atas, pada permukaan bukal gigi tiruan bawah.Peripherial seal bersambung dengan Postdam pada rahang atas menjadi sirkular seal. Sirkular seal ini berfungsi membendung agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam basis gigi tiruan (fitting surface) dan mukosa sehingga tekanan atmosfer di dalamnya tetap terjaga. Apabila pada sirkular seal terdapat kebocoran (seal tidak utuh/terputus) maka protesa akan mudah lepas. Hal inilah yang harus dihindari dan menjadi penyebab utama terjadinya kegagalan dalam pembuatan protesa gigi tiruan lengkap.Postdam, diletakkan tepat disebelah anterior garis getar dari palatum molle dekat fovea palatina.
        2. Adaptasi yang baik antara gigi tiruan dengan mukosa mulut. Ketepatan kontak antara basis gigi tiruan dengan mukosa mulut, tergantung dari efektivitas gaya-gaya fisik dari adhesi dan kohesi, yang bersama-sama dikenal sebagai adhesi selektif.
        3. Perluasan basis gigi tiruan yang menempel pada mukosa (fitting surface). Retensi gigi tiruan berbanding langsung dengan luas daerah yang ditutupi oleh basis gigi tiruan.
        4. Residual Ridge, karena disini tidak ada lagi gigi yang dapat dipakai sebagai pegangan terutama pada rahang atas.
        5. Faktor kompresibilitas jaringan lunak dan tulang di bawahnya untuk menghindari rasa sakit dan terlepasnya gigi tiruan saat berfungsi
        Pemasangan gigi geligi yang penting terutama untuk gigi anterior (depan) karena harus mengingat estetis (ukuran, bentuk, warna) walaupun tidak kalah pentingnya untuk pemasangan gigi posterior (belakang) yang tidak harus sama ukurannya dengan gigi asli, tetapi lebih kecil, untuk mengurangi permukaan pengunyahan supaya tekanan pada waktu penguyahan tidak memberatkan jaringan pendukung.
        Untuk pemasangan gigi yang harus diperhatikan adalah personality expression, umur, jenis kelamin yang mana nantinya akan berpengaruh dalam pemilihan ukuran, warna dan kontur gigi.
        Disamping itu juga perlu diperhatikan keberadaan over bite, over jet, curve von spee, curve monson, agar diperoleh suatu keadaan yang diharapkan pada pembuatan gigi tiruan lengkap.

        2 comments

        SPLINT

        Posted by drg. Asnul Arfani Labels:

        Penyakit periodontal merupakan penyakit inflamasi pada jaringan pendukung gigi yang disebabkan oleh mikroorganisme spesifik, menyebabkan kerusakan yang progresif dari ligament periodontal. Penyakit ini sering diikuti dengan pembentukan poket periodontal dan perubahan kepadatan dan ketinggian tulang alveolar (tulang pendukung gigi) di bawah poket. Resorpsi tulang alveolar dan kerusakan ligamen periodontal merupakan tanda paling penting dalam terjadinya periodontitis kronis, dan hal ini dapat menyebabkan terjadinya mobilitas atau kegoyahan gigi yang pada akhirnya akan menyebabkan lepasnya gigi tersebut.


        Beberapa upaya dapat dilakukan untuk mengatasi penyakit periodontal, misalnya dengan melakukan kuretase yaitu dengan mengambil jaringan lunak pada dinding dalam poket yang mengalami inflamasi, maupun dengan melakukan operasi pembedahan gusi atau biasa disebut gingivektomi. Pada kasus penyakit periodontal yang diikuti dengan terjadinya mobilitas gigi, sebelum dilakukan perawatan perlu digunakan alat untuk mengikat dan menambah stabilitas gigi agar gigi tersebut tidak lepas selama dilakukan perawatan. Alat yang digunakan untuk mengikat dan menstabilkan gigi tersebut disebut dengan splint. 

        Splint merupakan alat stabilisasi dan immobilisasi gigi yang goyah karena suatu lesi atau trauma atau penyakit periodontal. Splint digunakan untuk menggabungkan beberapa gigi untuk membentuk suatu dukungan. Prinsip dari pembuatan splint ini yaitu dengan mengikat beberapa gigi menjadi satu kesatuan sehingga tekanan dapat didistribusikan ke semua gigi yang diikat. Splint dapat berupa alat yang dapat dilepas, cekat, atau kombinasi keduanya. Splint dapat digunakan secara temporer maupun permanen tergantung dari material yang digunakan juga lama penyembuhan penyakit periodontalnya. 

        Penyebab penyakit periodontal diklasifikasikan menjadi dua menurut asalnya, yaitu faktor lokal dan sistemik.

                  Faktor lokal
        • Faktor iritasiFaktor iritasi terdiri faktor inisial yang berupa plak gigi. Bakteri plak yang menumpuk menyebabkan jaringan periodontal mengalami inflamasi (peradangan). Selain plak, faktor lokal yang menyebabkan penyakit periodontal berupa faktor predisposisi, misalnya berasal dari tambalan gigi yang tidak sesuai, kesalahan alat prostodonsi ( gigi palsu)gigi maupun kesalahan pada perawatan ortodonsi (perawatan kawat gigi).
        • Faktor fungsionalFaktor fungsional terdiri dari bruxism atau kerot, clenching dan tapping dimana gerakan oklusal yang dilakukan akan merusak ligamen periodontal dan tulang alveolar.

          Faktor sistemik

          Faktor sistemik adalah suatu kondisi tubuh yang dapat mempengaruhi jaringan periodontal. Faktor sistemik penyebab penyakit biasanya didahului oleh adanya faktor lokal. Faktor sistemik dapat menyebabkan rendahnya resistensi jaringan periodontal sehingga mudah terpengaruh efek dari faktor lokal. Resistensi yang rendah berakibat pada munculnya gangguan atau kerusakan fungsi dan struktur dari komponen jaringan periodontal. Faktor sistemik yang mempengaruhi jaringan periodontal contohnya endokrin (hormonal), malnutrisi, obat-obatan, psikologis, keturunan (genetik), penyakit metabolisme, penyakit dan gangguan hematologis, pengaruh logam dan penyakit kronis.
        Perawatan penyakit periodontal merupakan suatu perawatan yang dilakukan pada jaringan periodontal patologis maupun non-patologis baik secara bedah maupun non-bedah dengan tujuan agar secara fisiologis dan anatomis mendapatkan jaringan yang sehat secara optimal. Perubahan patologis dapat berupa inflamasi misalnya gingivitis maupun periodontitis, sedangkan non-patologis berupa resesi gingiva, frenulum tinggi, vestibulum dangkal, dan keadaan gigi yang abnormal.
        Splint merupakan suatu alat yang dibuat untuk menstabilkan atau mengencangkan gigi-gigi yang goyah akibat suatu penyakit. Pada perawatan penyakit periodontal, splint digunakan pada keadaan kegoyahan gigi akibat terjadinya kerusakan tulang alveolar. Bila kegoyahan gigi tidak mengganggu fungsi pengunyahan dan kenyamanan penderita serta didapati gambaran ligamen periodontal yang normal, maka gigi tersebut tidak memerlukan splint.
        Kegoyahan gigi dapat terjadi pada jaringan periodonsium yang sehat, yaitu bila terjadi pelebaran ligamen periodontal dan berkurangnya tinggi tulang alveolar. Keadaan ini dianggap sebagai kegoyahan fisiologis. Kegoyahan fisiologis dapat juga dikurangi dengan pemasangan splint dan melakukan penyesuaian oklusi
        Splinting dapat dijadikan perawatan pendukung yang dilakukan bersamaan dengan perawatan periodontal lainnya, dapat juga sebagai fase pertama perawatan periodontal sebelum tindakan bedah dilakukan. Splint periodontal dapat bersifat temporer ataupun permanen. Bentuk splint dapat berupa alat cekat atau lepasan, dan dapat diletakkan ekstrakoronal maupun intrakoronal. Splint permanen antara lain berupa fixed bridge, protesa sebagian lepasan, atau penggabungan bahan tambalan resin komposit.

        Splint permanen diindikasikan jika perawatan periodontal tidak mengurangi mobilitas gigi, sehingga gigi tidak dapat berfungsi baik tanpa dukungan tambahan. Splint permanen berfungsi untuk menstabilkan gigi, mendistribusikan kekuatan oklusi, mengurangi trauma, dan membantu dalam perbaikan jaringan periodontal. Splint permanen dipasang untuk memperpanjang fungsi gigi dalam mulut lebih lama.

        Splint permanen dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
        1. Lepasan-eksternal
          2. Continuous claps device, Swing-look device, Overdenture (full atau partial)
        2. Cekat-internal
          3. Full coverage, ¾ coverage crowns dan inlay, Post in root canal , Horizontal pin splints
        3. Cast-metal resin bonded fixed partial denture (maryland splint)
        4. Kombinasi
          5. Partial denture and splint abuntments, Removable-fix splint, Full or partial denture or splinted root, Fixed bridges incorporated in partial denture, sealed on post or copings
        5. Endodontik

        Berikut ini merupakan beberapa contoh splint :

        1. Splint Lepasan Eksternal
        Splint lepasan permanen dalam hal ini adalah splint continuous clasp dapat mengikat gigi yang goyah. Alat ini mirip dengan gigi tiruan lepasan sebagian. Splint ini memberikan dukungan pada gigi dari permukaan lingual dan dimungkinkan adanya tambahan dukungan dari permukaan labial atau dengan menggunakan landasan intrakoronal. Palatal bar juga mungkin ditambahkan untuk mendukung efek splintingnya. Beberapa gigi tiruan menggunakan pin yang ditancapkan dalam cekungan atau lubang pada inlay.
        2. Cast Metal Resin Bonded Fixed Partial Denture
        Cast metal resin bonded fixed partial denture digunakan dengan mengurangi sedikit lapisan email. Tipe ini merupakan jenis protesa yang fungsional, estetis, reversibel, dan murah. Protesa ini terdiri dari kerangka logam yang dilapisi dengan resin yang menempel pada email gigi. Ikatan email sangat kuat, meskipun demikian gigi yang goyah bila mendapat tekanan oklusal yang sangat kuat maka dapat lepas dari kerangka logamnya.
        3. Splint Cekat Internal
        Alat permanen cekat dapat dibuat dengan logam yang disolder, seperti mahkota penuh, mahkota 3/4 , inlay, splint pin horizontal, dan pin ledge. Splint kemudian disementasi pada tempatnya. Mahkota penuh merupakan alat yang paling mudah jika resesi tidak bertambah dan gigi dibuat sejajar. Splint jenis ini bentuknya kaku dan ukuran splint harus sesuai dengan diameter bukolingual. Sambungan interproksimal jangan sampai mengenai papila interdental, dan hubungan oklusalnya harus harmonis. Splint cekat merupakan suatu restorasi yang paling efektif untuk stabilisasi gigi.
        4. Splint Kombinasi
        Meskipun splint cekat banyak keuntungannya, tetapi terdapat kelemahan dari segi periodontal, sehingga kombinasi dari splint cekat dan partial denture merupakan pilihan yang tepat. Gigi tiruan sebagian menggunakan gigi pegangan yang merupakan splint yang paling baik dan dapat dikerjakan dengan mudah dengan klamer dan sandaran sehingga stabilisasi dapat tercipta ke segala arah. Gigi tiruan dapat didukung oleh mahkota gigi atau pasak logam yang ditanam ke dalam akar gigi.

        Berikut ini merupakan jalannya Perawatan splint eksternal fiber-reinforced composite resin pada gigi anterior:

        Membersihkan gigi yang akan displint dengan scaler ultrasonik kemudian menyikat dengan brush dan pumice.

        Setelah gigi bebas dari deposit kemudian dikeringkan dengan semprotan udara dan meletakkan kapas disekitar gigi yang akan displint agar tetap bebas dari saliva.

         Mengaplikasikan etsa pada bagian palatal atau lingual di bawah 1/3 incisal gigi selama 5 menit, kemudian dibilas dengan semprotan air lalu mengeringkan dengan semprotan udara.



        Mengaplikasikan bonding pada area yang telah dietsa, kemudian melakukan penyinaran dengan light curing unit selama 10 detik.



        Mengaplikasikan net fiber pada area gigi yang telah dibonding (termasuk area interdental), kemudian melakukan penyinaran selama 10 detik.

          
        Mengaplikasikan resin komposit diatas net fiber agar splint melekat lebih kuat, kemudian melakukan penyinaran selama 20 detik.

          
        Melakukan finishing dan polishing pada resin komposit dengan bur finishing.
          
        Mengecek adanya traumatik oklusi. Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan mulutnya dan kontrol 1 minggu kemudian.
          Setelah dilakukan splinting pasien diinstruksikan untuk lebih memperhatikan kebersihan gigi dan mulutnya, terutama pada regio gigi yang displinting, karena pada regio tersebut lebih mudah terjadi akumulasi plak dan debris yang akan menyebabkan inflamasi kronis yang terjadi dapat semakin parah.

          23 comments

          PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN GIGI GELIGI

          Posted by drg. Asnul Arfani Labels:

          Mempelajari ilmu perkembangan gigi geligi pada manusia terutama gigi anak merupakan salah satu hal penting yang harus dipelajari oleh siapa saja terutama dokter gigi. Karena ilmu ini dapat menentukan kesehatan gigi dan mulut secara keseluruhan.
          Bila pada anak, pentingnya perkembangan gigi geligi secara psikologis yaitu dari fungsi gigi dan keberadaan gigi geligi. Karena hal ini dapat mempengaruhi emosi, keseimbangan tubuh, sebagai isyarat kedewasaan dari anak, penampilan, dan pengucapan.
          Pertumbuhan gigi dimulai sejak 3 bulan setelah lahir sampai dengan usia 21-25 tahun, dan normalnya gigi anak sudah berkontak (oklusi) penuh pada saat usia 3 tahun. Terdapat beberapa tahapan pada pertumbuhan gigi geligi manusia, yaitu :
          • Periode gigi anak (deciduous dentition ) : Periode ini dimulai dari 6 bulan sampai 7 tahun
          • Periode gigi bercampur (mix dentition) : Periode ini dimulai dari 7 tahun sampai 12 tahun
          • Periode gigi dewasa (permanent dentition) : Periode ini dimulai dari 12 tahun ke atas
            Ciri-ciri tipikal dari kontak (oklusi) yang ideal pada saat gigi susu (decidui) tumbuh seluruhnya adalah :
            • Gigi-gigi incisivus (gigi seri) yang renggang
            • Posisi vertikal dari gigi-gigi incisivus (gigi seri), incisivus bawah menyentuh cingulum incisivus atas
            • Permukaan distal gigi-gigi molar kedua atas dan bawah berada pada bidang vertikal yang sama
            Urutan tumbuhnya (erupsi) gigi pada periode gigi bercampur dimulai dari :
            1. Gigi molar 1 (geraham belakang) kanan dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 6,05 tahun
            2. Gigi molar 1 (geraham belakang) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 6,3 tahun
            3. Gigi incisivus 1 (seri) kanan dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 6,4 tahun
            4. Gigi inciivus 1 (seri) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 7,35 tahun
            5. Gigi incisivus 2 (seri lateral) kanan dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 7,5 tahun
            6. Gigi incisivus 2 (seri lateral) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 8,45 tahun
            7. Gigi premolar 1 (geraham kecil) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 10,20 tahun
            8. Gigi caninus (taring) kana dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 10,35 tahun
            9. Gigi premolar 1 (geraham kecil) kanan dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 10,50 tahun
            10. Gigi premolar 2 (geraham kecil) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 11,05 tahun
            11. Gigi premolar 2 (geraham kecil) kanan dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 11,20 tahun
            12. Gigi caninus (taring) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 11,35 tahun
            13. Gigi molar 2 (geraham belakang kedua) kanan dan kiri bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 11,90 tahun
            14. Gigi molar 2 (geraham belakang kedua) kanan dan kiri atas, tumbuh (erupsi) pada usia 12,25 tahun
            15. Gigi molar 3 (geraham paling belakang) kanan kiri dan atas bawah, tumbuh (erupsi) pada usia 17-21 tahun


            Pada periode ini diharapkan para dokter gigi maupun orang tua menguasai ilmu tentang waktu pertumbuhan gigi pada anak. Karena pada periode ini sangatlah penting untuk menentukan oklusi (gigitan), posisi, maupun relasi dari gigi permanen (dewasa). Bila gigi anak belum waktunya hilang atau tanggal ini disebut sebagai premature loss, hal ini akan mengakibatkan hilangnya panduan arah tumbuh gigi permanen (dewasa) dan mengecilnya ruang yang akan ditempati gigi permanen (dewasa). Bila gigi anak sudah waktunya tanggal (hilang) tetapi masih tetap ada disertai dengan kegoyahan maupun tidak, ini disebut sebagai prolong retensi. Hal ini akan mengakibatkan persundulan atau terhalangnya gigi permanen (dewasa) untuk tumbuh (erupsi), mengakibatkan gigi dewasa yang malposisi (tidak teratur). Bila hal ini terjadi maka harus dilakukan pencabutan pada gigi susu (decidui) segera pada keadaan goyah maupun tidak.

            Perawatan gigi anak dan dewasa sangatlah berbeda. Seorang anak berkunjung ke dokter gigi perlu dihantar oleh orang tuanya. Orang tua hendaknya membujuk, menghilangkan bayangan negatif dan meyakinkan anak agar mau berkunjung ke dokter gigi. Setelah masuk dalam ruang praktek, anak bisa dilepas sendiri bersama dengan dokter giginya. Hal ini bertujuan agar berlatih dengan sendirinya untuk menyesuaikan diri dan kenal dokter giginya.


              10 comments
              Subscribe to: Posts (Atom)